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疾病管理探索终身医疗服务

发布时间:2021-01-05 11:57:56 阅读: 来源:热压机厂家

疾病管理:探索终身医疗服务

创新启示录 “我想用‘三包’这个词来代表我们的支架术后疾病管理系统,当然,我们不可能像企业卖产品一样,可以做到包换、包退、包修。但希望有这样的意识,像实行产品‘三包’一样的态度,对待支架术后的病人。”阜外心血管病医院心血管内科吴永健主任表示。 在由中华医学会与国家心血管病中心联合主办的2013中国心脏大会上,吴永健主任介绍的院外疾病管理系统尤其引人注目,这一类似“产品三包”模式的管理系统将建立起对于慢性病患者的长期管理体系,已在冠心病支架手术患者群体中得到好评。 心脏装支架就万事大吉? 近几年,心脏支架越来越成了老百姓熟悉的一个词汇。“心脏支架对于患有严重冠心病,甚至危及生命的患者的确是个好东西。”然而,吴永健主任指出,支架只是解决了“血管狭窄”一个问题,其他多个问题仍然存在。 “冠心病的高危因素,如高血压、高血脂、高血糖、不良生活方式等如果依然存在,患者不去主动改变的话,即使装了支架,继续发生心肌梗死、心绞痛的概率仍会很高。”吴永健主任认为,支架作为人体的异物,有可能会引起血栓,所以,支架术后的患者需要服用抗栓药物,否则,一旦血栓形成,很可能会再次引发心肌梗死或猝死等不良事件。但是,抗栓药物除了预防血栓之外,还存在可能引发身体出血的副作用。“虽然支架手术成功了,但术后仍将面临很多问题,并且会伴随患者终身。” 如何管理术后患者? 如今需要装支架的患者越来越多。从2011年开始,阜外医院每年的支架手术达到了上万例。 吴永健主任无奈地说,“一个手术医生不但要接诊新患者,还要管理每年近千例的老患者。而每个手术医生,一周可能只有一到两次的门诊,如果术后老患者不来就诊,就会处于危险之中。然而,如果门诊全是老患者,那些千里迢迢来北京的新患者,就无法就医。”而这种情况,不只发生在阜外医院,全国心脏中心的情况都类似。 数据显示,目前,我国植入支架的患者以每年40万的速度在增加,加上原有的近百万患者,五年之后,这类患者可能会达到数百万,甚至上千万。如此庞大的人群,术后究竟该如何管理? 吴永健主任透露,目前,多数的心脏中心都是以随诊的方式管理支架术后的患者,也就是说,患者术后要主动回医院复诊、复查,而一旦患者没有主动回医院,消失在医生的视线外,就可能处于危险之中,某一天可能会突然心肌梗死或猝死。然而,目前的这种现况下,国家投入不足,医生又没有足够的时间和精力,患者意识也相对薄弱。最后的结果就是,更多的病人再次住院、再次手术,更大的花销。 怎样用网络管理病人? 怎么才能将这些病人管理好?阜外医院为此引进了疾病管理的概念。 “目前,中国很多的健康管理公司,管的多是特殊人群,而真正针对某一个疾病,例如管理冠脉支架术后患者的公司却极少存在。”吴永健主任透露,医院从2010年开始构想,是不是可以通过一个专业的网络系统来管理术后的病人,并对病人进行了网络知识调查。得到的结论是,大概96%的病人可以自己或通过家属来跟医生在网上联系。“这样,医生就可以在下班之后,通过网络管理术后的患者,而不必非要患者回医院复诊。” 于是,阜外医院开始和上海的一家公司合作,希望打造一个专业的网络系统,管理术后的患者。然而,尝试了半年的时间,最后失败了。之后,又找到了好大夫在线网站,试图设计一个专业的术后患者管理系统。 医助团队能做什么? “在这个管理系统中,最重要的是医患之间有了医生助理团队。这些医生助理,全部都是医学院毕业的学生,或曾经在医院工作过的医务人员。”吴永健主任介绍说,在这项管理工作中,最繁杂、最困难的是收集、整理患者复杂而庞大的信息,并且指导患者如何执行医生建议。 阜外医院把这些工作交给了好大夫在线的医生助理团队。医生根据医助提供的资料,做出合理的判断,再通过医助指导病人,将患者可能遇到的危险情况控制到最低。“目前,医助跟患者沟通所采取的是立体化的方式,如短信、电话、网络、视频等。” 具体的管理内容也让吴永健主任考虑了很久。“我们希望通过全面管理患者,减少支架术后不良事件的发生,所以管理内容主要包括患者的用药情况、生活习惯、不良事件的处理、复查管理等。”吴永健主任解释说,在这个管理过程中,医生和医助会帮患者做一个“健康日记”,里面会包括患者的血压、心率、用药情况、自我感觉、药物副作用等,患者自己可以记录,或者医助帮忙记录。一旦健康日记中的数据出现问题,医助会及时反馈给医生。 这样,患者可以在当地医院进行术后复查,然后将复查结果发送给医助。如果检查结果没有问题,患者就不用来北京就医;而一旦存在问题,手术医生会根据患者全面的健康日记,一次性给予正确的指导。这样,很大程度地方便了患者就医,避免反复奔波。 吴永健主任为记者举了一个简单的例子,有一个河北廊坊的男性患者,做完支架手术后回家。医助与其沟通的过程中发现,患者血压达到175/80mmHg,非常不稳定。医助将这个情况告诉了医生,医生认为血压太高,需要干预,让患者每天测量血压,并上传结果。期间,医助跟患者沟通发现,患者自己停服了替米沙坦。在医生指导后又用上替米沙坦,血压恢复了正常。 目前为止,阜外医院已有八个病区,3500多名患者,加入到了长期院后疾病管理行列当中,总共收到病人健康日记136068条,医助给患者打电话23555个,通过中国联通向患者发送短信479812条,针对患者的问题,医生给予9259条建议。病人满意度为100%。 术后终身医疗服务还缺啥? 吴永健主任认为,这种管理模式,对于整个社会的医疗资源也进行了合理的分配。术后的患者可以回归到基层医院,到基层医院复查复诊,但又通过医生助理和手术医生进行联系,可以节约大量的时间和经济成本。 然而,最初实施这个管理系统时,却非常困难。首先,医生是在完成常规工作之外,再解决这些问题;其次,需要得到患者的同意。于是,医院先在内部反复沟通,寻找对医生和病人都有利的方案。另外,还找到法律顾问进行咨询,如何保护病人的隐私,如何更加合理的管理病人等。最后,和好大夫在线共同向北京市政府提出了行政审批。除此之外,医院还不断对网络系统进行优化,从第一版设计开始到现在,已经进行了18次改版。“而在这期间,还邀请了北京以及其他省市的兄弟医院参与到了这个系统中来,如协和医院、301医院、安贞医院、上海长海医院、天津胸科医院等。” “总体而言,这个院后疾病管理系统仍在摸索中艰难前行,还需要更多的人去关怀、理解和帮助。”吴永健主任呼吁,在国家和政府层面,希望给予投入,制订统一的术后长期管理标准;培养专业化的医生助理队伍。“另外,我们也需要资金支持。”吴永健主任表示,一个纯福利性的系统是运行不下去的,对病人有益的一件好事,一两天可以,长时间却很难做到。“希望不远的将来有更多的资金支持,保证这个院后疾病管理系统持续、健康地运行下去。”

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